Conseguenze dell’incompletezza della cartella clinica
L’ordinanza della III sezione della corte di cassazione 1 settembre 2026 n. 24912 riguarda un’azione di responsabilità sanitaria proposta dalla vedova di un paziente oncologico deceduto nel 2015, per danni iure proprio e iure hereditatis.
Al de cuius, già affetto da morbo di Crohn, nel 2010 viene diagnosticato un tumore al colon, operato con successo in Gran Bretagna e poi seguito in Italia con chemioterapia adiuvante (Oxaliplatino e Capecitabina) concordata tra oncologi inglesi e italiani, al fine di ridurre il rischio di metastasi o recidive.
Dopo il primo ciclo (gennaio 2011) insorgono effetti collaterali (nausea, vomito). Il paziente viene ricoverato presso l’ASST di Pavia. Il 1° febbraio 2011 gli viene posizionato un catetere venoso centrale (CVC) in vena giugulare destra; due giorni dopo si sviluppa un’infezione evoluta in shock settico, con ricovero prolungato in Malattie infettive e dimissioni solo il 1° marzo 2011.
L’8 marzo 2011 i sanitari italiani decidono la sospensione definitiva della chemioterapia adiuvante per «grave deperimento organico» e «grave tossicità» dopo un solo ciclo, programmando un follow-up.
L’oncologo inglese, pur avendo prima indicato la ripresa a dose ridotta del 25%, si allinea poi alla scelta di non riprendere il trattamento.
Nel 2014 viene diagnosticata una recidiva della neoplasia; il paziente muore il 13 novembre 2015.
La vedova agisce in giudizio chiedendo il risarcimento dei danni del coniuge (circa 372.000 euro) e dei propri danni patrimoniali e non patrimoniali (circa 369.500 euro), anche per depressione.
Il tribunale, aderendo alla CTU collegiale, accoglie solo la domanda relativa all’infezione nosocomiale da CVC. L’oncologo nominato consulente tecnico d’ufficio stima il vantaggio della chemioterapia adiuvante nell’ordine del 7% a cinque anni e del 9% a dieci anni di sopravvivenza libera da malattia; la sospensione, a fronte di tossicità severa in paziente fragile, viene ritenuta buona pratica clinica, coerente con le linee guida, e non causalmente collegata all’infezione.
Il medico-legale riconosce profili di colpa solo per l’infezione da catetere.
La corte d’appello di Milano, con sentenza emessa nel 2023, censura la ricostruzione fattuale del tribunale (la sospensione non era antecedente all’infezione), ma recepisce comunque le conclusioni dei CTU: la decisione dell’8 marzo 2011 è stata fondata sulla tossicità e non sull’infezione, ormai risolta. In parziale riforma della sentenza di primo grado personalizza il danno da infezione e riconosce un risarcimento per violazione del diritto al consenso informato, liquidando complessivamente 14.312,50 euro a titolo ereditario.
La vedova propone ricorso, per cassazione, fondato su sei motivi.
I primi tre, esaminati congiuntamente e accolti, riguardano:
1) Nullità della sentenza per violazione dell’art. 132, n. 4, c.p.c. (in relazione all’art. 360, comma 1, n. 4, c.p.c.): la corte territoriale avrebbe aderito acriticamente alla CTU senza esaminare i rilievi tecnici puntuali del CTP (riconducibilità degli effetti collaterali al Crohn o all’insufficienza renale; frequenza e trattabilità degli stessi; compatibilità con la prosecuzione della terapia; contestazione dell’assenza di nesso di causa tra infezione e sospensione).
2) Omesso esame di fatti decisivi (art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c.), con violazione degli artt. 115 c.p.c. e 2733 c.c.: miglioramento già documentato il 31 gennaio e 1° febbraio 2011; corrispondenza tra oncologo italiano (2 febbraio) e inglese (20 febbraio) sulla ripresa della terapia a dose ridotta; cartella del 2014 della Fondazione Maugeri che attribuiva l’interruzione della chemioterapia allo shock settico da Staphylococcus aureus secondario al CVC.
3) Violazione dell’art. 2697 c.c. in tema di danno evidenziale: incompletezza della cartella clinica sulle ragioni del posizionamento del CVC; la lacuna, unita a una condotta astrattamente idonea a cagionare il danno, doveva risolversi a favore della danneggiata secondo il principio della vicinanza della prova.
Sul secondo motivo (priorità logica): la corte d’appello, pur correggendo l’errore fattuale del tribunale, ha omesso un reale esame dei documenti decisivi (diario clinico, lettere tra specialisti, cartella 2014). Si è limitata a ipotizzare che il CTU avesse «implicitamente» ritenuto irrilevante la corrispondenza, senza vagliare il fatto storico oggetto di discussione tra le parti. Tale omissione integra il vizio di cui all’art. 360, n. 5, c.p.c. (omesso esame di un fatto storico decisivo).
Sul primo motivo: l’adesione pedissequa alla CTU, senza alcuna menzione delle censure tecniche specifiche e reiterate in appello, viola l’obbligo motivazionale ex art. 132, n. 4, c.p.c. Quando le osservazioni del CTP sono puntuali ed evidenziano l’assenza di giustificazione delle conclusioni peritali, la sentenza che omette di confrontarsi con esse è nulla.
Sul terzo motivo: l’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto utilizzabile per ritenere dimostrato il nesso causale quando rende impossibile l’accertamento eziologico e il sanitario ha tenuto una condotta astrattamente idonea a provocare il danno. Opera il principio della vicinanza della prova: la lacuna non può giovare a chi, inadempiente all’obbligo di diligenza documentale, l’ha determinata. Nel caso concreto le lacune impedivano di verificare la necessità del CVC, mentre il miglioramento delle condizioni avrebbe potuto consentire la ripresa della terapia.
I motivi quarto, quinto e sesto restano assorbiti.
La corte pertanto cassa in relazione ai motivi accolti e rinvia alla corte d’appello di Milano, che dovrà applicare il principio:
«L’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice non può non utilizzare nell’ambito dell’accertamento dell’esistenza o meno di un valido nesso causale tra l’operato sanitario e il danneggiato, in forza del noto ed evidente principio della vicinanza della prova».
